Apotheek Heikant Veldhoven

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

LET OP: u moet uw identiteitsbewijs meenemen naar de apotheek als u voor de allereerste keer medicijnen bij ons komt afhalen.
Wilt u een medicijn voor uw kind ophalen, neem dan het ID bewijs van uw kind mee.

Als u zich inschrijft vermeldt bij opmerkingen eventuele allergieën en/of aandoeningen waar wij rekening mee moeten houden.
Dit voegen we dan toe aan uw dossier.
U kunt ook meteen uw toestemming doorgeven voor het Landelijk schakelpunt (LSP). Voor meer informatie over het LSP klik hier.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Chat with us on WhatsApp